· 前言
心房顫動是臨床上最常見的不整脈，其發生率隨年齡逐漸增高，在65歲以上的人口可達5%以上。過去曾經認為心房顫動傷害不大， 因其無立即的生命危險，但心房顫動所造成的風險卻不容小覻。心房顫動有三大不良的影響: 1. 心跳的過速及不整，易造成臨床上的心悸，若長期心跳過速，甚至會引發心肌病變及心衰竭。 2. 喪失有效的心房收縮、心輸出量減少、降低心功能。 3. 心房容易形成血栓，可能會引起全身性的栓塞，如中風等。近年來心房顫動的研究有重大進展: 臨床上不但能監控心房顫動的發生，而且能提供根治的治療方式，但由於心房顫動成因複雜，臨床醫師必須全面考量病人的狀況，以專業的知識提供最佳的治療方式。本文回顧近年來一些重大的進展，以做為臨床治療的參考。
· 心房顫動的原因及機制
造成心房顫動的原因可能是遺傳，或是全身性的疾病如甲狀腺機能亢進症所導致。其他病人則多為心臟本身有病時才會發生心房顫動，如心臟瓣膜症、缺血性心疾病等，或是心房肌肉組織老化而引起。因此心房顫動時多伴有器質性的心臟病變，如心衰竭等。而隨著心房顫動疾病的進展，心房肌肉組織的病變逐漸加重，心房顫動發作的時間由「陣發性(paroxysmal AF) 」 逐漸成為「持續性(persistent AF) 」 及「慢性 (chronic af) 」，心跳的刺激便完全不再是規則地從竇房結(sinus node)而來，而完全成為不規則的節律，使得心臟功能進一步惡化.
在心房顫動的產生機制方面，近年來的研究發現，心房顫動是由局部心房內膜不正常快速放電引起所維持的(local ectopic activity)，此外電氣傳導迴路 (re-entry)的形成也扮演重要的角色，1因為心房顫動的特性是體表心電圖不規則的電氣活動(irregular activity of surface ECG)，反映出各個心房內膜區域間多重的電氣傳導迴路。也有一些研究指出，事實上各個單一區域的電氣活動，看似不規則，但其實電氣活動空間及時間上的關係是相當穏定的。2而且各區域的電氣活動速度各有不同，心房顫動的來源可能來自最高放電頻率的心房區域，通常是左心房後壁 (posterior wall) 或是肺靜脈 (pulmonary vein) 一帶，而且是從高密度心房的定位結果得知，單一高速的迴路的區域會合併週邊心房組織的顫動傳導，這是目前認為心房顫動最重要的機制之一。這些心房顫動的理論除了供手術及心導管定位之參考外，對臨床的應用也有其價值。例如不正常放電的活動容易由class I抗心律不整藥物所抑制，而迴路機制的心房顫動則可以由class I 及class III 的抗心律不整藥物所抑制。另一方面，年輕人的心房顫動多半未合併結構性心臟病變，大部份由單一的肺靜脈放電點所導致，比較容易在精密的定位之後，用電氣燒灼來處理，使其不用再承受長期以來服用抗心律不整藥物的風險。而晚期心房顫動的病患，不但發作的時間較久，且會合併心房結構上的異常現象，使得心房擴大，組織纖維化，進一步引發區域阻導阻斷而造成迴路。手術治療是以Maze procedure 為主，手術方式是將不同心房區域分隔化來阻斷多重心房內的迴路，術後復發率較高(約30%)。
總之，心房顫動是多重病因合併而產生，像結構性心臟異常如心臟衰竭、心肌壓力增大、纖維化、發炎等原因皆有可能引發心房顫動，而心房顫動的原因、機制及病程則因人而異。
· 心房顫動治療的策略
心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性脈 (rhythm control)及消極性的心室心速控制(rate control)。若以生理的考量，前者可提供正常生理性的房室協調收縮，有利於心臟血流動力功能。但對於持續性及慢性心房顫動的病患而言，由於此時心臟本身合併的疾病較不容易在短時間內恢復，因此以藥物根治心房顫動的成功率並不高，且也要面對長期服用抗心律不整藥物所帶來的嚴重副作用。對於這些病人，最重要治療是藥物緩和治療，3-6此種方式可以控制心房顫動時心室的心跳心速，也就是心室心速控制，以減少病患之症狀。控制房室結速度的藥物有乙型阻斷劑 (b-blocker) 以及鈣離子阻斷劑(calcium channel blocker)等，這些藥物的安全性較傳統的抗心律不整藥物高，也可減少病人的症狀。另一方面，若要維持竇性脈， 絕大多數的情況需長期使用抗心律不整藥物。目前無論是Class IA、Class IC或Class III的抗心律不整藥物，其可能之副作用及長期的療效是最大考量。傳統的Class I藥物有Quinidine、procainamide、Disopyramide，由meta-analysis分析顯示，使用Quinidine一類的藥物之病患死亡率較高，所以安全性亦遭受質疑。至於Class lc藥物，雖然病患對此種藥物的耐受性較好且較容易使用，但有名的CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)發現，此類藥物對心功能不好或有冠狀動脈疾病患者而言，會大幅提高其死亡率。Class III 的藥物如sotalol，容易造成QT prolong及Torsa de pointes，安全上亦有顧慮。Amiodarone雖然較無造成致命性心律不整的副作用，但其心臟外的副作用，尤其是肺纖維化及甲狀腺功能的改變，也有使用上的困擾。所以目前對於心房顫動仍缺乏長期安全有效的藥物。
究竟節律控制及心速控制之治療，何者較佳? 近年來多個研究指出，節律控制並未得到明確預期的效益(表1).3-6節律控制或是心速控制之治療的選擇則因病人而異。對不同的病人而言，使用不一樣的治療方式，其效益及副作用也有所不同。如AFFIRM study顯示在節律控制組病人之中,6僅有23%-40%的病人真正得到節律控制的效果，但必須承擔節律控制藥物或手術引起的副作用，而AFFIRM study 病人是以超過65歲的老人為主。6相對而言，年輕人以及心臟功能較差的病人，節律控制的效益則可能被低估了。因此近年來相關的研究也指出，對心臟功能不佳的病人做積極的控制節律，則有助恢復一些心臟功能，使得病人的生活品質以及長期心血管的罹病率，遠較消極的心跳控制為佳。7 近來最大規模AFFIRM study 的後續分析發現，真正影響病患預後的因素是預防血栓的治療，若能成功的節律控制，且能同時預防血栓，其心血管罹病率甚至會降低。8 總之，目前心房顫動治療的方針仍無法指出二大方式的優劣。已有的prospective study節律治療僅局限在藥物及電擊整流，導管治療的資訊仍不多 (表1)。一般治療的共識是心血管合併症越多，如病患的年紀較大，則採用心跳控制即可; 對患有高血壓且體重輕的女性病人，則要留意藥物的副作用; 而發生在年輕人或心臟功能不佳時，就可以採用較積極的節律治療。
· 最佳心速控制的原則
心速控制最基本的症狀治療: (1) 根據AFFIRM study，6每分鐘不規則的心跳要控制在80跳以下，使用6分鐘走路study 及Holter study 來評估。(2)根據RACE study，4每分鐘心跳則是100跳以下即可。使用的藥物包括B-block、calcium channel blocker、 digoxin。長期使用digoxin會影響罹病率，就整體而言，心跳控制程度和長期預設無關，而RACE study和AFFIRM study 二組的心跳控制也無差異。但是臨床醫師要特別注意，心房顫動快速心跳會造成心搏過速型的心臟衰竭，這種心臟衰竭多半相當嚴重，但是在不整脈控制之下會緩和其症狀，並非不可逆的心臟衰竭。
· 節律治療的方式
積極的節律治療包括用心律不整藥物、電擊整流，或使用電氣燒灼術(catheter ablation)將心房顫動轉回正常的節律。一般而言，在48小時內所發生之新的心房顫動，應該儘速的將心房顫動轉換回正常的竇性節律(sinus rhythm)，以避免48小時後心內膜上血栓已經形成，而引發心血管疾病，因再塑化的心房受質更容易引發心房顫動，心房顫動持續的時間將更長。因此，美國心臟協會建議，新產生的心房顫動可以立即用藥物或是電擊整流的方式治療，而以電擊整流(electric cardioversion)的方式為主。心臟電擊整流過程是病人在麻醉之狀態下，讓病人禁食六小時後進行，使用synchronized 的方式電擊整流治療，以免造成心室心律不整，心臟電擊整流有9成的成功率。若用心律不整藥物作節律治療則成功率較低，其返回竇性脈的機會一般皆小於30%，超過7日以上成功機會便不大。目前抗心律不整藥物多用於治療陣發性的心房顫動，或是作為導管燒灼術後的輔助治療，以減少病患心房顫動復發的機會，較少用於第一線治療。不論心房顫動是使用藥物或電擊整流作節律治療，其心血管栓塞的危險性皆相同，故實施之前必須確認病人未有血栓的危險，同時合併抗凝血藥物來預防。使用直流電擊治療或是藥物治療的方式，通常效果無法持久，而且必須長期使用抗心律不整藥物來維持正常的心跳，一年後復發率高逹50%以上，成功率遠低於使用電氣燒灼術治療心房顫動。
· 電氣燒灼術的治療
近年來，使用在傳統心室上心搏過速(supraventricular tachycardia)的電氣燒灼術，也廣泛的使用在心房顫動的病人。適應症是對於經常發作或是發作時症狀非常厲害的心房顫動的病人，或是藥物治療效果不佳及有藥物嚴重副作用之病人，醫師可建議採行導管電氣燒灼術，一般作為第二線的節律治療。尤其是年輕的病人、無法長期使用藥物、或對藥物有嚴重副作用時，電氣燒灼術更是主要的節律治療方式。
依照病人不同的情形，專科醫師有下列數種電氣燒灼術供選擇:
a. 導管電氣燒灼根治手術 (catheter ablation): 心房顫動是因異常快速的電氣活動所導致，快速電氣活動大多源自於肺靜脈一帶，9 肺靜脈也就是將血液由肺組織帶至左心房的血管; 其他的胸腔靜脈或心房組織也有可能引起異常快速電氣活動，而在心房中出現不規則的電氣活動，成為心房顫動。因此，在電氣燒灼術手術過程中，醫師經過導管詳細定位後，找出造成異常放電之胸腔靜脈。如果電氣活動的來源是肺靜脈，即將導管經由右心房穿過心房中隔至左心房肺靜脈一帶， 燒灼術的能量在醫師的導管控制下，可以完全阻絕胸腔靜脈 (如肺靜脈或上腔靜脈)至心房的電氣傳導，使得異常快速電刺激局限於胸腔靜脈中，而不會傳導至心房而造成心房顫動，也可以局部破壞有問題的心房異常組織放電點。 另一方面，燒灼術也可以建立多重心房阻隔來預防心律不整的迴路，使得心房顫動時頻繁的心房電氣迴路無法持續很久。目前陣發性心房顫動燒灼術的立即成功率可達九成五以上，長期復發率約15-20 %，10-12部分病人也許有必要作第二次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在慢性心房顫動的病人成功率較低，但經過2-3次燒灼術後，長期的療效也可達70-85 %。10-12因為心房顫動燒灼術比較複雜，所以必須由有經驗的心律不整治療中心提供評估以及醫療服務，因此是否適合接受心房顫動的導管電氣燒灼術，仍須由心臟專科醫師決定。
b. 房室結燒灼術 (AV node ablation): 此手術是將房室結由燒灼術破壞之，將心房顫動的心房電氣迴路局限於心室之外，而以心律調整器來調控心室剌激及收縮，使得病人症狀得以改善。但因心房顫動仍在心房持續著，故預防血栓的藥物仍需長期使用以避免腦中風。
c. 外科迷宮手術 (Maze procedure):是有效的外科手術治療心房顫動的方式，手術效果好，但是創傷大。在手術過程之中，外科醫師在右心房及左心房中做了多重阻隔，使得電氣活動局限於心房的阻隔間，阻礙了電氣迴路而限制了心房顫動的發生，對於陣發性及持續性的心房顫動效果都很好。但因手術時間長，風險也較高，故外科迷宮手術僅適用於對藥物以及燒灼術治療效果不佳的病人，或是因為其他結構性問題需要進行心臟手術且合併心房顫動時，也可以一併以外科方式處理。
· 預防血栓的治療
心房顫動會提升5倍以上腦血管梗塞的機會，更是老年人35%以上造成血栓的原因，因此無論使用節律治療或是心跳治療，預防血栓的療法皆是重要的課題。血栓產生的原因源自於心房顫動時心房收縮的功能不佳所導致，因此在右左心耳一帶容易產生血栓，而體內的凝血因子，包括VW-F的活性也會改變，心臟內膜及血管內皮細胞功能惡化，進一步造成血栓。血栓的危險性無論是持續性的心房顫動、陣發性的心房顫動、心房撲動(atrial flutter)、無症狀的心房顫動，甚至是對已治療成功的心房顫動而言，其機率是相當的。表 2提供一個臨床的參考，病人危險因子越多越容易產生血栓，13 口服的抗血栓之治療包括抗血小板藥物、抗凝血藥物、凝血蛋白的抑制劑 (thrombin inhibitor)等。目前普遍認為抗凝血藥物coumadinm最能有效預防血栓，已有包括AFASAK、 BAATAF、 SPAF、 canadian AF trials、stroke prevention of non-valvular AF trials、等的primary prevention trial，以及secondary prevention trial。其療效和安慰劑比較可降低50%-66%中風的機會，與aspirin比較可降低19%-48%的機會，coumadin 治療建議劑量為INR控制在2至3倍之間，INR控制大於4.0倍以上則會大幅提高出血機會，大出血的併發症機率約0.9-2.2 %。因此SPAF III的研究有比較固定劑量，14 coumadin (INR控制在1.2-1.5倍)合併aspirin使用在高危險病人上(血栓病史，女性，75歲以上，LVEF小於25%，血壓高於160mmHg以上)，可降低出血的風險，但其效果比傳統使用coumadin較差。NASPEAF則是研究中度風險的病人(高血壓或年紀大於60歲以上)，把INR固定量控制在1.96倍下合併使用coumadin 及aspirin，則效益與傳統使用coundin相同，且危險性較低。因此在中度風險的病人中，INR控制在2倍下(而非2.5倍)且合併aspirin，可能是另一種治療方式。對於coumadin耐受性不佳的病人，可以把aspirin(75-100mg) 合併clopedogrel(plavix)使用，或是利用凝血蛋白的抑制劑 Ximelagatran。 SPORTIF III研究指出藥物的效益與coumadin相同，但是少數病人會有肝功能方面的副作用，使用時也必須小心。15
· 結論
心房顫動是消耗社會成本很重的一種心律不整的疾病。可發生在一般健康的人，也可附加於其他心臟血管疾病之上，其治療方法因人而異。目前心房顫動治療的方針仍無法指出節律控制及心速控治療的優劣，一般而言，在65歲以上的病人，心血管合併症越多，則採用心跳控制即可。在年輕的患者中，對於經常發作或是發作時症狀非常厲害、藥物治療效果不佳、以及有藥物嚴重副作用之病人，醫師可建議採行導管電氣燒灼術做節律控制，不但可以提昇病人的生活品質，還能有效減少病人因心房顫動而產生合併症或是死亡率。對於中風危險性高的病人，不管是採用心律或心速控制，仍須長期服用足夠的抗血栓藥來預防中風。由於心房顫動成因複雜，臨床醫師必須全面考量病人的狀況，了解不同治療的方式可能會帶來的風險: 包括導管及藥物治療的成功率、副作用、心律不整復發率的高低，再決定使用最適當的治療方式。
